THỰC TRẠNG

Nhận dạng sai người bệnh là nguyên nhân dẫn đến nhiều sai sót, rủi ro trong y khoa. Hậu quả có thể từ nhẹ đến nặng, ví dụ như phát nhầm thuốc, tiêm thuốc nhầm, truyền nhầm nhóm máu, phẫu thuật sai, trả nhầm em bé…

Tại Việt Nam, tình trạng sai người bệnh rất thường gặp, nhất là trùng tên, trùng ngày tháng năm sinh, đôi khi trùng cả địa chỉ

WHO, BYT, SYT có nhiều văn bản hướng dẫn thực hiện các hoạt động khám bệnh, chữa bệnh phải đảm bảo an toàn người bệnh, trong đó tránh nhầm lẫn người bệnh là một tiêu chí cực kỳ quan trọng.

NGUYÊN TẮC CHUNG

1. Xác định đúng người bệnh bao gồm xác định chính xác cá nhân người bệnh và cả những gì liên quan đến người bệnh ( hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, phiếu xét nghiệm, bệnh phẩm xét nghiệm, máu chế phẩm máu….. )

2.Phải sử dụng ít nhất 3 yếu tố nhận dạng trong : họ tên đầy đủ, tuổi ( ngày tuổi, tháng tuổi, tuổi theo năm ), giới tính, địa chỉ,số hồ sơ. Lưu ý: số buồng bệnh, số giường bệnh không phải là yếu tố phù hợp.

3. Phải sử dụng câu hỏi mở đối với người bệnh hoặc thân nhân

4. Phương tiện hỗ trợ nhận dạng ( không phải là yếu tố nhận dạng ) như vòng đeo tay, Barcode, bảng tên…

Nếu vòng đeo tay có thể dùng code màu để nhận dạng yếu tố nguy cơ như : màu đỏ dành cho người bệnh dị ứng, màu vàng cho người nguy cơ té ngã cao, màu tím cho người bệnh nặng, màu trắng cho người không đi kèm yếu tố nguy cơ, màu xanh nhạt cho bé sơ sinh nam, màu hồng cho bé sơ sinh nữ…

TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG CHỐNG NHẦM LẪN NGƯỜI BỆNH

1. Trong kê đơn tại phòng khám ngoại trú

• Xác định đúng ngừơi bệnh với sổ khám bệnh, đơn thuốc
• Thông tin nhận dạng : họ tên, tuổi, giới, địa chỉ.
• Trường hợp điều dưỡng sau nhập thông tin vào hệ thống, sau đó trả đơn thuốc cho người bệnh cũng thực hiện đúng nguyên tắc nhận dạng trên

2. Trong lấy mẫu và trả kết quả xét nghiệm ( ngoại trú )

• Trước khi lấy mẫu, nhân viên xét nghiệm phải xác định người bệnh ( họ tên người bệnh, tuổi, giới ), ghi trên ống máu: những thông tin trên+ số hồ sơ khám.Kiểm tra trên phiếu xét nghiệm: thêm phần chẩn đoán của BS.
• Khi trả kết quả cho người bệnh : kiểm tra, đối chiếu phiếu kết quả với phiếu chỉ định. Xác định đúng người bệnh lúc trả kết quả : Anh/ chi tên gì? Bao nhiêu tuổi ? Nhà ở đâu? Và yêu cầu người bệnh kiểm tra thông tin hành chính trước khi đi./li>

3. Trong thực hiện chẩn đoán hình ảnh và trả kết quả:

• Thông tin trên phiếu chỉ định phải đầy đủ các thông tin: họ tên người bệnh, tuổi, giới tính, chẩn đoán, khoa lâm sàng hay phòng khám, số hồ sơ, chỉ định kỹ thuật
• Xác định đúng người bệnh khi thực hiện CLS cho người bệnh và trả kết quả cho người bệnh cũng tuân thủ nguyên tắc nhận dạng người bệnh: dùng 3/5 yếu tố nhận dạng và dùng câu hỏi mở
• Trường hợp giao kết quả về khoa thì kiểm tra, ký tên trong sổ bàn giao ( giữa người giao- người nhận kết quả)

4. Trong thời điểm người bệnh nhập khoa

• Người bệnh khi nhập khoa bắt buộc phải có đầy đủ thông tin : họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, số hồ sơ bệnh án. Trường hợp bàn giao người bệnh giữa 2 khoa, điều dưỡng phải kiểm tra thông tin trên ( qua hồ sơ và hỏi người bệnh ) + ký sổ bàn giao đầy đủ.
• Nếu thực hiện vòng đeo tay:
  • Thực hiện tại thời điểm làm thủ tục nhập viện
  • chọn màu, ghi thông tin trên vòng : họ tên người bệnh, tuổi, giới, số hồ sơ. Giải thích cho người bệnh trước khi đeo, yêu cầu người bệnh kiểm tra thông tin trên vòng và đeo suốt thời gian nằm viện.

5. Khi người bệnh nằm viện có chỉ định xét nghiệm

– Điều dưỡng trước khi lấy máu phải xác định đúng người bệnh : Anh/ chi tên gì? Bao nhiêu tuổi? Và ghi thông tin trên ống máu :họ tên, tuổi, số hồ sơ, khoa

– Bàn giao mẫu:

• Bên giao ( khoa lâm sàng ): bàn giao trực tiếp cho nhân viên xét nghiệm, sắp xếp thứ tự phiếu XN và mẫu, đọc tên tuổi, số hồ sơ trên mẫu.
• Bên nhận ( khoa xét nghiệm) : Thực hiện theo tiêu chuẩn chấp nhận- từ chối; đối chiếu thông tin trên mẫu với phiếu chỉ định XN, kiểm tra thông tin trên phiếu chỉ định XN + mức độ ( khẩn hay bình thường ), kiểm tra đúng- đủ mẫu theo yêu cầu, ký sổ giao nhận, ghi giờ- người nhận mẫu vào phiếu XN, dán barcode vào mẫu và phiếu XN.

–  Thực hiện XN : theo đúng quy trình

– Bàn giao kết quả: Thực hiện theo quy trình trả kết quả xét nghiệm, kiểm tra đúng- đủ số lượng kết quả và khoa nhận kết quả, ký sổ giao nhận kết quả

– Điều dưỡng khoa lâm sàng: Đối chiếu và dán đúng kết quả XN với HSBA ( dùng các yếu tố nhận dạng để đối chiếu ), trình BS đọc kết quả và chỉ định điều trị.

6. Khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn:

– Dựa vào HSBA đối chiếu thông tin trên vòng đeo tay hoặc hỏi người bệnh

– Nội dung đối chiếu 3/5 thông tin chính và 1/2 yếu tố phụ ( chẩn đoán hoặc họ tên cha, mẹ)

– Xác định đúng thủ thuật cần thực hiện

– Nếu sai thông tin trước khi thực hiện thủ thuật, ĐD hoặc BS thực hiện thủ thuật hỏi lại BS chỉ định.

7. Trong phẫu thuật : phải đảm bảo 3 đúng

– Tiền phẫu : chuẩn bị theo check list tiền phẫu, trong đó yêu cầu xác định đúng người bệnh qua việc tuân thủ nguyên tắc nhận dạng ( ít nhất 3/5 yếu tố ); thực hiện vòng đeo tay hay đeo thẻ ( thông tin nhận dạng người bệnh, loại PT và tên PT viên )

– Phẫu thuật- GMHS : Tuân thủ nghiêm ngặt 3 đúng. Phẫu thuật viên sẽ dừng cuộc PT cho đến khi thông tin được xác định chính xác.

– Hậu phẫu : bàn giao người bệnh kèm theo HSBA, xác định đúng người bệnh qua HSBA và vòng đeo tay

8. Khi cấp phát thuốc

– Khâu tiếp nhận, kiểm tra đơn thuốc: căn cứ đơn thuốc thực tế hoặc trên vi tính thông tin người bệnh, tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng

– Khâu cấp thuốc

• Kiểm tra lần cuối việc soạn thuốc và chuẩn bị phát cho người bệnh
• Xác định đúng người bệnh lúc phát thuốc bằng câu hỏi mở.

TRÁCH NHIỆM

1. Nhà quản lý : ban hành quy định, quy trình

2. Trưởng khoa/ phòng hoặc bộ phận : triển khai thực hiện và kiểm tra, giám sát

3. Thành viên Hội đồng QLCL bệnh viện và Ban an toàn người bệnh : vừa thực hiện vừa trợ giúp trưởng khoa/ phòng hoặc bộ phận kiểm tra, giám sát

4. Nhân viên y tế : tuân thủ thực hiện ( kết hợp kiến thức- kỹ năng và kỷ luật )